<%@ page language="java" contentType="text/html; charset=UTF-8"
	pageEncoding="UTF-8"%>
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd">
<html>
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
<title>ลงทะเบียนสมาชิก</title>
<link rel="stylesheet" type="text/css" href="<%=request.getContextPath()%>/pub/static/css/register.css" />
<link rel="stylesheet" type="text/css" href="<%=request.getContextPath()%>/pub/static/css/font.css" />
<link rel="stylesheet" type="text/css" href="<%=request.getContextPath()%>/pub/static/css/jq-ui.css" />
<script src="<%=request.getContextPath()%>/pub/js/register.js" type="text/javascript"></script>
<script src="<%=request.getContextPath()%>/pub/js/jquery-ui.js" type="text/javascript"></script>
<script src="<%=request.getContextPath()%>/pub/js/jquery-ui.button.js" type="text/javascript"></script>
</head>
<body>
	<form action="javascript:void(0);">
		<fieldset>		
			<legend class="kkHeader">ข้อมูลของผู้สมัคร (APPLICANTS PARTICULARS):</legend>
			<table>
			    <tr>
					 <td class="TxtPrompt" ><label for="date">วันที่สมัคร :</label></td>
					 <td><input id="usercode" type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					 <td class="TxtPrompt" ><label for="usercode">รหัสสมาชิก :</label></td>
					 <td><input id="usercode" type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					 <td colspan="6">&nbsp;</td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="prefix_th">คำนำหน้าชื่อ(ไทย) :</label></td>
					<td>
						<div>
							<select id="prefix_th"  class="text ui-widget-content ui-corner-all">
								<option value="">กรุณาระบุข้อมูล</option>
							</select>
						</div></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="name_th">ชื่อ : </label></td>
					<td><input id="name_th" type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="surname_th">นามสกุล : </label></td>
					<td><input id="surname_th" type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="2">&nbsp;</td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="prefix_eng">คำนำหน้าชื่อ(อังกฤษ) :</label></td>
					<td>
						<div>
							<select id="prefix_eng" class="text ui-widget-content ui-corner-all">
								<option value="">กรุณาระบุข้อมูล</option>
							</select>
						</div></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="name_eng">Name :</label> </td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="surname_eng">Surname : </label></td>
					<td><input id="surname_eng" type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="2">&nbsp;</td>
				</tr>
				<tr>
				    <td class="TxtPrompt"><label for="date_of_birth">วัน/เดือน/ปี เกิด :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="date_of_birth">อาชีพ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="4">&nbsp;</td>
				</tr>			
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="doc_type">ประเภทเอกสาร :</label></td>
					<td><select class="text ui-widget-content ui-corner-all">
							<option value="">กรุณาระบุข้อมูล</option>
					</select></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="doc_number">เลขที่เอกสาร :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="4">&nbsp;</td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="h">ที่อยู่เลขที่ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all">
					</td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="addr_moo">หมู่ที่ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all">
					</td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="soi">ซอย :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all">
					</td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="soi">ถนน :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all">
					</td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="province">จังหวัด :</label></td>
					<td><select class="text ui-widget-content ui-corner-all">
							<option value="">กรุณาระบุข้อมูล</option>
					</select></td>
					<td class="TxtPrompt" ><label for="amphur">เขต/อำเภอ :</label></td>
					<td>
						<div id="amper">
							<select class="text ui-widget-content ui-corner-all">
								<option>กรุณาระบุข้อมูล</option>
							</select>
						</div></td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="district">แขวง/ตำบล :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="postcode">รหัสไปรษณีย์ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="4"></td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="mem_phone">โทรศัพท์ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt" ><label for="mem_fax">แฟ็กซ์ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="mem_tel">เบอร์มือถือ :</label></td>
					<td ><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="2">&nbsp;</td>
				</tr>
			</table>
		</fieldset>
		<br>
		<fieldset>
			<legend class="kkHeader">ข้อมูลผู้แนะนำ (SPONSOR INFORMATION):</legend>
			<table>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="upline_code">รหัสผู้แนะนำ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="upline_name">ชื่อ:</label></td>
					<td ><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all">
					<td colspan="4"><label for="upline_surname">นามสกุล :</label> <input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
				    <td colspan="3">&nbsp;</td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="upline_surname">เบอร์โทร : </label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="6">&nbsp;</td>
				</tr>
			</table>
		</fieldset>
		<br>
		<fieldset>
			<legend class="kkHeader">ข้อมูลธนาคาร (BANK DATA):</legend>
			<table>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="bank">ธนาคาร :</label></td>
					<td>
						<div id="prefix">
							<select class="text ui-widget-content ui-corner-all">
								<option value="">กรุณาระบุข้อมูล</option>
							</select>
						</div></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="bank_name">ชื่อบัญชี:</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all">
					<td class="TxtPrompt"><label for="bank_branch">สาขา : </label><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
				    <td colspan="3">&nbsp;</td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="bank_number">เลขที่บัญชี :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="6">&nbsp;</td>
				</tr>
			</table>
		</fieldset>
		<br>
		<fieldset>
			<legend class="kkHeader">ข้อมูลผู้รับมรดก (INHERITOR DATA):</legend>
			<table>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="inheritor_name">ชื่อ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="inheritor_surname">นามสกุล :</label>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="relationship">ความสัมพันธ์ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="2">&nbsp;</td>
				</tr>
			</table>
		</fieldset>
		<br>
		<fieldset>
			<legend class="kkHeader">ที่อยู่ที่ติดต่อสะดวก (CONTACT ADDRESS):</legend>
			<table>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="contact_number">ที่อยู่เลขที่ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="contact_moo">หมู่ที่ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="contact_soi">ซอย :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="2">&nbsp;</td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="contact_road">ถนน :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="contact_province">จังหวัด :</label></td>
					<td><select class="text ui-widget-content ui-corner-all">
							<option value="">กรุณาระบุข้อมูล</option>
					</select></td>
					<td class="TxtPrompt" ><label for="contact_province">เขต/อำเภอ :</label></td>
					<td>
						<div id="amper">
							<select class="text ui-widget-content ui-corner-all">
								<option>กรุณาระบุข้อมูล</option>
							</select>
						</div></td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="contact_district">แขวง/ตำบล :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt"><label for="contact_postcode">รหัสไปรษณีย์ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="4">&nbsp;</td>
				</tr>
				<tr>
					<td class="TxtPrompt"><label for="contact_tel">โทรศัพท์ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td class="TxtPrompt" ><label for="contact_fax">แฟ็กซ์ :</label></td>
					<td><input type="text" class="text ui-widget-content ui-corner-all"></td>
					<td colspan="4">&nbsp;</td>
				</tr>
			</table>
		</fieldset><div id="divsubm">
		<a href="javascript:void(0);" id="asubmit">submit</a>
		</div>
	</form>	
	<div style="clear: both;"></div>
</body>
</html>